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Cesárea agendada, uma questão de saúde pública

Maria planejou, durante a maior parte de sua gestação, um parto normal para seu filho. Porém, no último mês de gestação o médico explicou que o desejo de Maria não poderia ser atendido. O bebê era grande demais e a gestante não tinha condições físicas para se submeter a um parto normal. A cesárea foi marcada.

Casos como esse são mais comuns do que imaginamos nos consultórios brasileiros. As explicações dadas pelos obstetras também variam. Circular de cordão, bebê grande, bebê pequeno, mãe ‘velha demais’ ou ‘nova demais’, ‘magra demais ou gorda demais’ para parir. Enfim, as justificativas dadas são variadas, mas o destino da maioria das mulheres que usa os consultórios acaba sendo um só: o centro cirúrgico com uma cesárea agendada.

Figura 1.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), atualmente, no Brasil, o percentual de partos cesáreos chega a 84% na saúde suplementar. Na rede pública este número é menor, de cerca de 40% dos partos.

Pesquisa da Fiocruz divulgada no ano passado mostra que quase 70% das gestantes quer um parto normal, mas apenas 15% conseguem na rede privada em sua primeira gestação. Da segunda em diante, com uma cesárea anterior, esse índice pode ser ainda menor.

Na Inglaterra, por exemplo, a cesárea não é dada como opção. Ela só é feita em caso de alguma intercorrência na gestação. Apenas alguns poucos hospitais privados aceitam a cesárea marcada, mas os custos são pagos pela gestante, não pelo sistema de saúde.

A cesariana, quando não tem indicação médica, ocasiona riscos desnecessários à saúde da mulher e do bebê: aumenta em 120 vezes a probabilidade de o bebê ter síndrome da angústia respiratória e triplica o risco de morte da mãe. Cerca de 25% dos óbitos neonatais e 16% dos óbitos infantis no Brasil estão relacionados a prematuridade.

Figura 2. Cicatriz de cesárea.

A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) do recém-nascido ou ainda Doença da Membrana Hialina (DMH) caracteriza-se por uma síndrome clínica, laboratorial e radiológica, que decorre da imaturidade pulmonar, da caixa torácica e da deficiência de surfactante.

Figura 3.

O surfactante endógeno

A composição do surfactante pulmonar é bastante semelhante entre as várias espécies de mamíferos estudadas até hoje. A maioria dos estudos de composição foi realizada analisando-se o conteúdo lipídico do surfactante obtido por lavado broncoalveolar (representando o surfactante presente no interior do alvéolo), associado ou não à homogeneização dos pulmões em soro fisiológico gelado, utilizando-se trituradores de tecidos (representando o surfactante intracelular, presente no interior dos pneumócitos tipo II). Desta forma, o surfactante possui dois componentes principais, com funções distintas: a porção lipídica e a porção protéica.

Figura 4. Composição do surfactante.

A função básica da porção fosfolipídica é a de atuar como componente redutor da tensão superficial do surfactante, a função dos lipídios neutros ainda não é bem determinada.

Se um bebê nasce de cesárea com 38 semanas, ele pode ter apenas 36 semanas pois os exames não são precisos e podem errar a data gestacional 15 dias para mais ou para menos, o que pode ser arriscado para a vida do bebê. Esses recém-nascidos precisam normalmente de internação maior por conta dos pulmões não estarem amadurecidos.

Figura 5. Alvéolo pulmonar.

 “Não podemos aceitar que as cesarianas sejam realizadas em função do poder econômico ou por comodidade. O normal é o parto normal. Não há justificativa de nenhuma ordem, financeira, técnica, científica, que possa continuar dando validade a essa taxa alta de cesáreas na saúde suplementar. Temos que reverter essa situação”, enfatizou o ministro da Saúde, Arthur Chioro, durante a coletiva realizada em janeiro deste ano. O ministro disse ainda que a ‘epidemia de cesáreas’ deve ser tratada como um problema de saúde pública. O Ministro apresentou também novas regras da ANS de incentivo ao parto normal.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou em janeiro de 2015 resolução que estabelece normas para estímulo do parto normal e a consequente redução de cesarianas desnecessárias na saúde suplementar. As novas regras ampliam o acesso à informação pelas consumidoras de planos de saúde, que poderão solicitar às operadoras os percentuais de cirurgias cesáreas e de partos normais por estabelecimento de saúde e por médico. As informações deverão estar disponíveis no prazo máximo de 15 dias, contados a partir da data de solicitação. Atualmente, 23,7 milhões de mulheres são beneficiárias de planos de assistência médica com atendimento obstétrico no país, público-alvo dessas medidas. As regras foram apresentadas pelo ministro da Saúde, Arthur Chioro, e os diretores da ANS nesta terça-feira (6/1), em Brasília, e passam a ser obrigatórias em 180 dias.

Figura 6.

Até a próxima, caro leitor!

Referências:

GUINSBURG R.; MIYOSHI M.H.; KOPELMAN B.I. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu, 1998.

ANS publica resolução para estimular parto normal na saúde suplementar.Disponível em: <http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/2718-ministerio-da-saude-e-ans-publicam-resolucao-para-estimular-parto-normal-na-saude-suplementar>Acesso em 25 de abril de 2015.

BALOGH,Giovanna. Porque a cesárea agendada é questão de saúde pública. Disponível em: <http://maternar.blogfolha.uol.com.br/2015/01/14/porque-a-cesarea-agendada-e-questao-de-saude-publica/> Acesso em 25 de abril de 2015

REBELLO,C.M. Surfactante pulmonar: composição, função e metabolismo.

Disponível em: <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=217>

Acesso em: 26 de março de 2015.

Ocitocina sintética e saúde materno-fetal

O Ministério da Saúde por meio do SUS elaborou uma série de publicações que reúnem orientações gerais e relatos sobre o “SUS que dá certo”, chamadas Cadernos HumanizaSUS. O quarto volume desta coleção fala sobre humanização do parto e do nascimento, e durante sua leitura percebe-se diversas vezes que um dos fatores para a melhora e a humanização do parto é justamente a diminuição do uso de ocitocina no soro dado às gestantes em trabalho de parto. Contudo, uma dúvida ficou no ar, a ocitocina é o hormônio que ajuda nas contrações durante o parto e auxilia na criação do vínculo materno-fetal, então por que desestimular seu uso?

A resposta é bem simples. Com a ocitocina sintética as contrações que eram doloridas, mas suportáveis, aumentam de intensidade consideravelmente e se tornam insuportáveis, levando a mulher a dilatar mais rápido, mas necessitar de anestesia.

Administração do soro.

Tal ponto se explica devido à urgência em se fazer o parto, e por isso aumenta-se as contrações para a expulsão rápida do bebê. Mas então por que sobrecarregar a gestante de ocitocina? Porque em um ambiente hospitalar a mulher pode não se sentir totalmente à vontade e com certeza se sentirá insegura, o que inevitavelmente aumentará os níveis de adrenalina e noradrenalina, sendo que estes atuam de forma antagônica à ocitocina. Peguemos o exemplo de uma vaca que produz leite. Se uma vaca sofre algum estresse, seja no processo de condução até a sala da ordenha, no barulho excessivo no local ou maus tratos, ocorrerá a liberação de adrenalina e noradrenalina

 

Ligações química da ocitocina.

 Estes hormônios vão causar a contração da musculatura lisa e vasoconstrição na região dos ductos mamários impedindo que a ocitocina chegue até as células mioepiteliais da glândula, diminuindo assim a liberação de leite. Além disso, alguns receptores aos quais a ocitocina se ligaria pode ser ocupado pela adrenalina. Trocando em miúdos, administra-se ocitocina sintética para acelerar o parto, a mulher estressada produz adrenalina (o que interfere no metabolismo da ocitocina). Logo, administra-se mais ocitocina já que a quantidade usual não está surtindo efeito.

Então como resolver essa situação? Segundo a Política Nacional de Humanização: “A mulher e sua família tendem a ser alijados do protagonismo na produção do cuidado; a gravidez tende a ser transmutada em doença e a mulher grávida em doente, sujeita no pré-natal, no parto e no pós-parto a intervenções e decisões da equipe de ‘saúde’ sobre seu corpo e seu modo de cuidar de si e do bebê [...] Trata-se de organizar a atenção e ofertar tecnologia apropriada para o parto, com recursos que influenciam o cuidado em saúde: segurança, confiança e tranquilidade para o adequado transcorrer do parto..” Ou seja, no modelo vigente a mulher é apenas espectadora do parto e a equipe médica toma toda e qualquer decisão, sendo que a humanização do parto vai justamente na contramão disso e preza que a mulher seja a protagonista e que a equipe está ali para ajudá-la e não tomar decisões por ela.

Parto na água.

PS: Durante as pesquisas nós sempre achamos coisas bem interessantes e dessa vez achamos a história desse casal que teve todos os filhos no mar porque acreditava que assim seus filhos nasceriam fortes e nas fotos a mãe parece bem confortável e alegre com este momento de sua vida, um parto humanizado. Segue o link https://catracalivre.com.br/geral/saude-bem-estar/indicacao/pai-registra-o-nascimento-de-seus-quatro-filhos-no-mar/

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Humanização do parto e do nascimento / Ministério da Saúde. Universidade Estadual do Ceará. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 465 p.: il. – (Cadernos HumanizaSUS ; v. 4. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_humanizasus_v4_humanizacao_parto.pdf>. Acessado em 22 abr. 2015

PORTAL EDUCAÇÃO. Funções da ocitocina e prolactina na produção e ejeção do leite. Disponível em:  

<http://www.portaleducacao.com.br/veterinaria/artigos/21370/funcoes-da-ocitocina-e-da-prolactina-na-producao-e-ejecao-do-leite#ixzz3YBriWHIf>. Acessado em 22 de abr. 2015.

YAMAGUCHI, Eduardo Tsuyoshi; CARDOSO, Mônica Maria Siaulys Capel; TORRES, Marcelo Luis Abramides. Ocitocina em cesarianas: qual a Melhor Maneira de Utilizá-la? Rev. Bras. Anestesiol.,  Campinas ,  v. 57, n. 3, p. 324-350, jun.  2007 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942007000300011&lng=pt&nrm=iso>. Acessado em 22 abr. 2015

Olhar Mamífero. Ocitocina Natural X Sintética. Disponível em: <http://vilamamifera.com/olharmamifero/ocitocina-natural-x-sintetica/>. Acessado em 22 de abr. 2015.

As vantagens do aleitamento materno

Toda mulher está fisiologicamente preparada para amamentar depois do parto. Tanto a produção quanto a ejeção do leite materno estão sujeitas a reflexos nervosos. A sucção do bebê estimula o mamilo a gerar impulsos que, ao atingirem a porção anterior da hipófise, fazem com que essa glândula libere, na corrente sanguínea, a prolactina. Este hormônio ao alcançar os alvéolos mamilares, estimula as células secretoras a produzirem o leite. Ao mesmo tempo, durante a sucção, outro hormônio é estimulado, a ocitocina(tema central da nossa postagem anterior). 

Figura 1.

As vantagens bioquímica, digestivas e nutricionais do leite materno são imensuráveis. As proteínas presentes no leite humano facilitam e encurtam o período de digestão e apresentam alta biodisponibilidade(essencial na prevenção de doenças no primeiro ano de vida); as gorduras, representadas especialmente por ácidos gordurosos não saturados, são participantes da síntese dos lipídeos no processo de mielinização e determinam melhor e mais complexo desenvolvimento cognitivo e do sistema nervoso humano. 

Figura 2.

Essa fonte nutricional confere ao recém-nascido imunidade passiva, pois contém anticorpos (IgA, IgM, IgG), enzimas de ação bactericida (lactoferrina e lizozima), fatores do sistema complemento e células de defesa (macrófagos, neutrófilos e linfócitos), importantes para um recém-nascido imunologicamente imaturo e, portanto, mais susceptível a infecções bacterianas, virais e fúngicas e alta taxa de morbidade e mortalidade além da redução do risco de diabetes mellitus tipo I e asma.  Por exemplo, as enterobactérias que colonizam rapidamente o trato digestivo do neonato passam a ser efetivamente bloqueadas e controladas já na porta de entrada e passam então a constituir um risco muitas vezes menor para o seu sistema de defesas, ainda um tanto despreparado para enfrentá-las adequadamente.

Figura 3.

A lisozima, por exemplo, presente nos vacúolos de fagocitos, nas secreções e nos fluídos extracelulares atinge sua maior concentração no leite humano (9-245,8 mg/l), concentração esta que chega a ser 300 vezes maior que no leite de vaca. A lisozima resiste ao pH ácido, é termoestável, sendo encontrada intacta nas fezes de crianças alimentadas ao seio. A lisozima atua diretamente sobre possíveis bactérias, mais especificamente clivando o peptídeoglicano (polissacarídeo) de sua parede ou, ainda, potencializando a ação da IgA e do complemento.

Figura 4. Lisozima.

 A amamentação contribui para a satisfação das necessidades básicas de sucção da criança durante seu primeiro ano de vida. Os movimentos de ordenha, durante o mamar, são realizados com a mesma musculatura da mastigação. A ordenha é a mastigação primeira, antes da maturidade neural desta função. São esses movimentos que exteriorizam a postura mandibular, estimulando seu crescimento, visto que no recém-nascido existe uma disto-relação entre a maxila e a mandíbula. Crianças não amamentadas apresentam os músculos mastigatórios hipotônicos. Os movimentos mandibulares também estimulam os côndilos a tracionarem seus meniscos articulares e, com isso, a cavidade temporal começa a ser esculpida, seus ligamentos fortificados e toda a musculatura a ela relacionada passa a maturar de forma fisiológica, preparando toda a estrutura articular para a alimentação sólida.

 

Figura 5.

Figura 6.

Carvalho MR, Tamez R. Amamentação: bases científicas. 2ª ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro; 2005

Sakae PPO, Costa MTZ, Vaz FAC. Cuidados perinatais humanizados e o aleitamento materno promovendo a redução da mortalidade infantil. Rev Saúde Pública, São Paulo, revisão e ensaio, 2000

MONTEIRO, J.C.S; NAKANO, A.M.S; GOMES, F.A. Amamentação precoce na primeira meia hora de vida da criança. R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2006 abr/jun; 14(2):202-7. • p.203. Disponível em: http://www.facenf.uerj.br/v14n2/v14n2a08.pdf

MARTINS, J., F.°; CASTRO, A. F. P.; SERAFIM, M. B. & GOMES, J. A. — Anticorpos anti-enterotoxina termolábil de Escherichia coli e anti-fator de colonização em colostro humano. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo 22:7, 1980.

OGRA, S. S. & OGRA, P. L. — Immunologic aspects of human colostrum and milk. I. Distribution characteristics and concentration of immunoglobulins at different times after the onset of lactation. J. Pediat. 92:546,1978

A ocitocina e sua relação com o parto humanizado.

A ocitocina foi o primeiro hormônio polipeptídico a ser sequenciado e sintetizado. Atualmente, esse polipeptídio na sua forma sintética é amplamente utilizado na prática obstétrica para induzir o parto.

A humanização do parto e do nascimento visa incentivar a participação da mulher e da família nestes momentos tão singulares nas suas vidas. Incentiva e recoloca a mulher como protagonista neste processo, e isso tem a ver com a redução de procedimentos desnecessários, especialmente na redução de cesáreas desnecessárias, como o uso indiscriminado da ocitocina, bem como estimular as boas práticas em neonatologia, o aleitamento materno, a formação de vínculo.

Figura 1. Vínculo.

Além de diretriz fundante para a humanização do parto e do nascimento, a vinculação é a tecnologia apropriada para o parto. Significa apoio e segurança para a mulher no momento do parto – apoio ao processo fisiológico do trabalho de parto: se não assegurada, o medo, a insegurança, a desinformação, as incertezas, as dúvida, a falta de apoio, as situações de estresse que interferem na liberação de hormônios importantes do processo do parto como a ocitocina endógena, ao contrário nessas situações há maior liberação de adrenalina, hormônio do medo, que compete com esta, dificultando todo o processo.

A ocitocina é um peptídeo formado por nove ácidos aminados. Seu nome sistemático é cisteina-tirosina-isoleucina-glutamina-asparagina-cisteina-prolina-leucina-glicina-amina (cys - tyr - ile -  gln -  asn -  cys -  pro - leu - gly - NH₂) ou CYIQNCPLG-NH2. Sua fórmula é C₄₃H₆₆N₁₂O₁₂S₂ e sua massa 1007,19 g.mol^-1.

Figura 3. Estrutura da ocitocina. Ligação dissulfeto em destaque.

Na molécula de ocitocina pode-se observar a ligação dissulfeto entre os resíduos de cisteína, além das inúmeras ligações peptídicas.

A ocitocina é um peptídeo cíclico contendo 9 resíduos de ácidos aminados. Em sua molécula, encontramos diversos grupos amida (-CONH), que foram formados através das ligações peptídicas entre os ácidos aminados. Visto que o plasma sanguíneo é em grande parte composto por água, a ocitocina pode fazer ligações de hidrogênio através dos átomos de N, O e H e desta forma ser carregada. No entanto, ela não é exclusivamente carreada por solvatação no sangue. Existem proteínas carregadoras que também transportam a ocitocina no plasma sanguíneo.

A ocitocina é um hormônio produzido apenas em mamíferos e também age como um neurotransmissor. Ela é produzida nos núcleos paraventriculares do hipotálamo (PVC) pelos neurônios magnocelulares, mas é liberada somente na neurohipófise. Ela tem receptores em diversos locais do corpo, incluindo o sistema cardiovascular. A ocitocina possui importância fundamental no trabalho de parto e na ejeção do leite. A ocitocina atua no trabalho de parto estimulando as contrações uterinas, bem como promove a dilatação do canal vaginal e afastamento da sínfise púbica. A sucção promovida pelos bebê na auréola do seio da mãe também promove a liberação da ocitocina, que tem como função ajudar na secreção do leite.

A ocitocina é secretada pela neuro-hipofise que especificamente causa contrações uterinas. Existem algumas evidências de que esse polipeptídio atue nessa processo: a musculatura aumenta seus receptores de ocitocina e, portanto, aumenta sua sensibilidade a uma determinada dose de ocitocina durante os últimos meses de gravidez; a taxa de secreção de ocitocina pela neuro-hipófise é consideravelmente maior no momento do parto; muito embora animais hipofisectomizados ainda consigam ter seus filhotes a termo, o trabalho departo é prolongado. Experimentos em animais indicam que a irritação ou dilatação do colo uterina, como ocorre durante o trabalho de parto, pode causar

Figura 2. Vincent du Vigneaud

A ocitocina foi o primeiro hormônio polipeptídico a ser sequenciado e sintetizado. Ela foi sintetizada por Vincent du Vigneaud e colaboradores nos anos de 1950, que também sintetizaram a vasopressina (ou hormônio antidiurético - ADH). Ela difere da vasopressina por dois resíduos de ácidos aminados. Por seus trabalhos, Vincent du Vigneaud recebeu o Prêmio Nobel de Química em 1955.

A ocitocina é preparada sinteticamente para evitar uma possível contaminação com vasopressina e outros pequenos polipeptídeos com atividade biológica, que estariam presentes caso ela fosse obtida de origem biológica.

A ocitocina é também muito conhecida como o hormônio da fidelidade. Estudos mostraram que o hormônio está relacionado ao comportamento social de diversos mamíferos, e pesquisadores sugerem que ele também nos influencia de modo semelhante. Parceiros estáveis e que são satisfeitos têm níveis de ocitocina mais alto. Este hormônio é liberado quando ocorre orgasmo durante o ato sexual em homens e mulheres. Há também especulações de ele facilita o vínculo emocional entre mãe e filho.

 

Figura 4.

A Dr. Kathleen Light, Universidade de Utah, realiza estudos sobre a ação ocitocina nas relações sociais. Ela descreveu a ocitocina como "o hormônio da ligação", conhecido por aumentar pares de união em 5% dos mamíferos que são monogâmicos. Ela explicou: "Se você está apaixonado e o contato se torna gratificante é porque vias do cérebro estão ativadas pela ocitocina". Entretanto, pouco estudos foram feitos com seres humanos. Em situações de estresses, a ocitocina ajuda a reduzir os níveis de cortisol e pressão arterial.

A neurocientista Angela Sirigu, diretora de pesquisa do Centro da Neurociência Cognitiva em Bron, na França, realizou estudos com adultos com síndrome de Asperger, ou autismo, e demonstrou que a inalação de ocitocina promoveu uma melhora em suas funções sociais. "Sob o efeito da ocitocina, os pacientes respondem mais fortemente aos outros e exibem afeto e comportamento social mais adequado, o que sugere um potencial terapêutico da ocitocina ".

Existem muitos métodos naturais pelos quais se libera um fluxo constante de ocitocina, evitando-se assim uso desnecessário de ocitocina sintética. Muitos deles requerem contato humano, tais como toques suaves e abraços. Canto, dança, exercícios, passar tempo com amigos, também tem se mostrado eficazes.

Referências:

GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de Janeiro. 10ª ed. Elsevier, 2002.

<<http://qnint.sbq.org.br/qni/popup_visualizarMolecula.php?id=GIDj94JSw3UbXbHfqjR2GewtL-19lwamuOROMWZcpI17WbSPa86rfFXmMr17d1qiz15B6jn2RclWp2SzNZC9WQ==>>

<<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_humanizasus_v4_humanizacao_parto.pdf>>